Ovario Hist.

INDICAÇÕES:

A indicação mais comum é a esterilização eletiva.

A cirurgia também é indicada para o tratamento de doenças uterinas como piometra, torção uterina, ruptura uterina, e neoplasia uterina. O tumor mais comum das fêmeas caninas é a neoplasia mamária (42%), foi demonstrado que cadelas castradas antes do primeiro cio, diminuem para 0,5% a incidência do tumor,e antes do segundo cio, a porcentagem fica entre 8 e 26%. Já em felinos a neoplasia mamária é sete vezes maior em felinos não castrados.Portanto a terapia adjunta é justificável.

Pode-se indicar a ovário-histerectomia para fêmeas diabéticas e epilépticas a fim de melhorar a efetividade da medicação.

ANATOMIA CIRÚRGICA:

Os ovários, os ovidutos e o útero são presos ás paredes dorsolaterais da cavidade abdominal e à parede lateral da cavidade pélvica por meio de pregas duplas pareadas do peritônio chamadas de ligamentos largos direito e esquerdos.

Cranialmente, o ligamento largo se prende através do ligamento suspensor do ovário. O ligamento largo se divide em três porções: o mesovário, mesosalpinge, e mesométrio. O ligamento próprio, que é a continuação caudal do ligamento suspensor, se prende à extremidade cranial do corno uterino. O ligamento redondo se estende caudal e ventralmente ao ligamento largo, e na maioria das cadelas, passa através do canal inguinal e termina subcutâneamente próximo à vulva.

O complexo arteriovenoso (AV) ovariano se localiza sobre o lado medial do ligamento largo e se estende da aorta para o ovário. Os dois terços distais do complexo AV ovariano são torcidos, semelhantes ao plexo pampiniforme nos machos. A artéria ovariana é menos torcida nas gatas do que nas cadelas.

O suprimento arterial do útero na cadela e na gata é independente do suprimento do ovário.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Em primeiro lugar, deve-se comprimir manualmente a bexiga antes da cirurgia ou esvaziar através de cateterização.

No caso da cadela faz-se uma incisão abdominal na linha média se estendendo do umbigo até meio caminho entre este a borda do púbis.

No caso da gata, a incisão começa aproximadamente 1 cm caudal ao umbigo e se estende por cerca de 3 a 5 cm caudalmente, esta extensão propicia uma exposição adequada do corpo uterino.

Se o útero estiver aumentado, exige-se uma incisão abdominal mais extensa.

Localiza-se o corno uterino esquerdo com um gancho de ovário-histerectomia (de SnooK) ou o dedo indicador. Pode-se colocar uma pequena pinça hemostática no ligamento próprio para ajudar na retração do ovário.

Estica-se ou rompe-se o ligamento suspensor com o dedo indicador. Deve-se direcionar uma tensão mais caudalmente ao longo da parede corporal dorsal que perpendicularmente á incisão para evitar o rompimento do complexo AV ovariano. Raramente é necessária a ligadura separada do ligamento suspensor.

Localiza-se o complexo AV ovariano e faz-se uma abertura por divulsão no mesovário imediatamente caudal ao complexo e medial ao ovário.

Os vasos são pinçados através dessa “janela” com auxílio de duas pinças hemostáticas de Rochester-Carmalt.

O cirurgião deve manter um contato digital constante com o ovário quando aplicar a primeira pinça para assegurar que todo o ovário seja removido. Coloca-se uma pinça sobre o ligamento próprio entre o ovário e o corno uterino.Pode-se também colocar uma terceira pinça no pedículo, rompe-se então o pedículo entre a pinça média e a mais próxima ao ovário.

Deve-se colocar as pinças o mais próximo possível aos ovários para prevenir a inclusão do ureter.

Prefere-se uma sutura absorvível (por exemplo catgut cromado nº 2) para todas as ligaduras.

Coloca-se uma sutura circular frouxa ao redor da pinça proximal. Remove-se a pinça a medida que se aperta a sutura circular de forma que a mesma sutura repouse no sulco do tecido esmagado criado pela pinça.

Coloca-se uma sutura de transfixação entre a sutura circular e a superfície de corte do pedículo.

Prende-se o pedículo (sem prender a ligadura) com uma pinça de polegar, libera-se a pinça final e inspeciona-se o pedículo quanto a sangramentos. Se não ocorrer sangramento, recoloca-se o pedículo no abdome.

Isola-se o corno uterino direito por meio do segmento do corno uterino esquerdo distalmente até a bifurcação. Repete-se o procedimento da ligadura no pedículo ovariano direito. Faz-se então uma janela no ligamento largo adjacente a artéria e a veia uterinas, e prende-se e lacera-se o mesmo.

A ligadura em massa dos ligamentos largo e redondo raramente é necessária; no entanto, deve-se ligar os grandes vasos no ligamento largo.

Exterioriza-se o coro uterino e localiza-se a cérvix. Podem-se utilizar várias técnicas para ligar e dividir o corpo uterino, dependendo do tamanho do útero e da preferência do cirurgião. Pode-se utilizar a técnica da pinça tripla quando o corpo uterino for pequeno (nas gatas e cadelas pequenas). Colocam-se as três pinças imediatamente proximais à cérvix. Deve-se ter cuidado quando se aplicar as pinças no corpo uterino, pois elas podem cortar mais do que esmagar o tecido.

Rompe-se o corpo uterino entre a pinça média e a pinça proximal. Ligam-se individualmente as artérias e veias uterinas entre a pinça distal e a cérvice.

Coloca-se uma sutura circular frouxa ao redor da pinça distal, remove-se a pinça e aperta-se a sutura no sulco de tecido esmagado. Coloca-se uma sutura de transfixação entre a sutura circular e a pinça remanescente, que é depois removida. Avalia-se o coto uterino quanto a sangramentos e recoloca-se o mesmo no abdome.

Uma segunda técnica para ligadura do corpo uterino envolve a colocação de suturas de transfixação bilaterais. Exterioriza-se e retroflexiona-se o corpo uterino. Colocam-se suturas de transfixação (que inicialmente incorporam a artéria e a veia uterinas e um terço da largura do corpo uterino) em cada lado do corpo uterino.

Pode-se colocar uma pinça frouxa proximalmente às suturas de transfixação para impedir o refluxo de sangue após a transecção. Rompe-se o corpo uterino entre a pinça e a sutura de transfixação proximal.

Após a remoção do útero a mucosa do coto remanescente poderá ser cauterizada com tintura de iodo ou por eletrocauterização, então o coto será ocluído por sutura contínua transfixante invertida (pontos de colchoeiro).

Avalia-se o coto uterino quanto a sangramentos e recoloca-se o mesmo no abdome.

É importante avaliar os pedículos ovarianos e o coto uterino quanto a sangramentos antes do fechamento abdominal.

Os pedículos ovarianos devem repousar imediatamente caudal ao pólo caudal dos rins. O coto uterino deve repousar entre a vesícula urinária e o cólon.

Fecha-se a incisão abdominal ou em um padrão de sutura interrompido simples com uma sutura absorvível ou em um padrão de sutura contínuo simples com uma sutura não absorvível (polipropileno ou náilon monofilamentar). Devem-se colocar as suturas na bainha reta externa, mas não é necessário se suturar a bainha reta interna ou o peritônio. Fecham-se rotineiramente o tecido subcutâneo e a pele.

COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS

HEMORRAGIA

Tem-se descrito a hemorragia intra-operatória como a complicação mais comum associada a ovário-histerectomia nas cadelas com mais de 25 Kg. A hemorragia durante a cirurgia pode resultar do rompimento do complexo AV ovariano enquanto se manipula o ligamento suspensor. Isso pode ser evitado ao se manipular cuidadosamente o ligamento. A hemorragia intra-operatória também pode resultar do rompimento dos grandes vasos no ligamento largo, do rompimento dos vasos uterinos por uma tração excessiva do corpo uterino ou da liberação acidental de uma pinça antes da colocação das ligaduras.

A colocação imprópria das suturas pode resultar em uma hemorragia intra ou pós operatória.

PIOMETRA DO COTO UTERINO

A piometra do coto uterino pode ocorrer se não se remover todo o corpo uterino ou porções de qualquer dos cornos uterinos durante a ovário-histerectomia e o animal tiver níveis sangüíneos de progesterona elevados. A fonte de progesterona pode ser endógena proveniente de tecido ovariano residual ou exógena (proveniente de compostos progestacionais utilizados par tratar uma dermatite). Pode-se evitar a piometra do coto uterino excisando-se completamente os cornos e corpo uterino.

ESTRO RECORRENTE (Síndrome dos Restos Ovarianos)

O estro recorrente geralmente resulta de um tecido ovariano residual funcional após uma avario-histerectomia incompleta. Podem estar presentes sinais clínico associados com o estro e a atividade hormonal ovariana. Podem-se retardar os efeitos hormonais dependendo da manutenção ou não da vascularização dos restos ovarianos. Pode-se desenvolver uma circulação colateral ao tecido ovariano mesmo se tiver ligado e transeccionado o complexo AV ovariano.

O tratamento para o estro recorrente após uma ovário-histerectomia consiste na exploração cirúrgica e na excisão do tecido ovariano residual. É preferível a exploração cirúrgica durante o estro. A identificação de um resto ovariano em um lado não deve excluir a inspeção do outro sítio ovariano. O tecido ovariano residual funcional é mais comumente encontrado do lado direito. Ocasionalmente, não se pode identificar ou palpar o tecido ovariano residual, mas sua presença se manifesta freqüentemente por meio de um aumento na vascularização do pedículo ovariano. Pode-se evitar uma ovariectomia incompleta mantendo-se um contato digital constante com o ovário durante a aplicação das pinças hemostáticas no complexo AV ovariano.

LIGADURA DO URETER

A ligadura acidental de um ureter ( que pode ocorrer durante a ligadura do corpo uterino ou de um complexo AV ovariano) resulta em uma hidronefrose e pode predispor a uma pielonefrite. Pode-se esmagar ou ligar acidentalmente um ureter se o complexo AV ovariano cair e se ocorrer um pinçamente indiscriminado do tecido na goteira lombar. É mais provável que se inclua um ureter na ligadura do corpo uterino se a bexiga estiver repleta, pois o trígono e a junção vesico-uretral se deslocam cranialmente, resultando em uma folga maior nos ureteres.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A incontinência urinária pode ser causada por um nível estrog~enico sistêmico baixo, por aderências ou granulomas do coto uterino que interferem na função do esfíncter vesical, e por fistulação vaginouretral proveniente da ligadura comum da vagina e do ureter. A incontinência urinária rseponsiva a estrógenos ( que ocorre em cadelas mais idosas que foram castradas em uma idade precoce) é uma seqüela comum e pouco compreendida da ovário-histerectomia. A idade do início da incontinência responsiva a estrógenos após a cirurgia é variável e pode ser de vários anos, a idade média descrita do início é de 8,3 anos. A terapia recomendada é a administração oral de dietilstilbestrol em 0,1 a 1,0 mg por dia por 3 a 5 dias seguidas por uma dose de manutenção de 1,0 mg por semana.

TRATOS FISTULOSOS E GRANULOMAS

A causa mais comum dos tratos fistulosos sublombares nas cadelas castradas é uma reação tecidual adversa ao material de sutura multifilamentar não absorvível implantado, utilizado para a ligadura uterina ou ovariana. A alta aderência bacteriana e a capilaridade da sutura multifilamentar podem contribuir para uma infecção persistente e progressiva quando a sutura se contamina com microrganismos bacterianos e são enterrados no tecido. Os tratos fistulosos podem ocorrer em qualquer lugar do tronco, embora o mais comum seja no flanco (quando associados com ligaduras de pedículos ovarianos) e na região inguinal ou das coxas (quando associados com ligadura uterina). Os granulomas podem envolver a bexiga, os ureteres, rim, e até o cólon podendo causar incontinência urinária, obstrução intestinal.

O tratamento recomendado é a laparotomia exploratória com a excisão da ligadura e do tecido de granulação. Deve-se remover todas as ligaduras ovarianas e uterinas, mesmo as que parecem não estar envolvidas com o processo, pois podem desenvolver tecido de granulação posteriormente. O uso de material de sutura absorvível reduz esse tipo de reação.

GANHO DE PESO CORPORAL

O ganho de peso corporal é a seqüela mais comum após a ovário-histerectomia. A causa dessse ganho de peso ainda é pouco compreendida. Uma teoria sugere que os depósitos de gordura do corpo possuam receptores para hormônios esteróides específicos, de forma que se facilite ou bloqueie a deposição de gordura em uma maneira regional em resposta à testosterona, ao estradiol, à progesterona e ao cortisol. O estradiol inibe a lípase lipoprotèica nos adipócitos dos depósitos gordurosos incorrendo no fato de que os ácidos graxos circulantes podem não esterificar e depositar.

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